消防安全检查申报表

消防安全检查申报表申请人（印章）：填表日期： 年 月 日场所名称法定代表人/ 主要负责人地 址建筑结构场 所 建筑面积使用层数（地上/地下）联系人联系电话场所性质口公共娱乐场所：口影剧院、录像厅、礼堂