冠心病病历模板[1]

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姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2014-03-14 家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14 联系人: 与患者关系: 病史诉述者： 联系人电话:- 联系人地址:同上 可靠程度：可靠 主诉 :间断心前区疼痛3天 现病史 :3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分 钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌， 于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓， 无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊 以“冠心病 ”收住入院，发病以来 ，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可， 体重无明显减轻。 既往史 :有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖 尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血 及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史 :生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物 质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史： 适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦， 无近亲结婚史，育2儿3女， 均体健。 家族史 :父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染 病史。 中医望闻切诊： 双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸， 舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全 身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼 睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），