医院手术风险评估表格模板

精心整理XX市人民医院手术风险评估表科别：患者姓名：性别：年纪：住院号实行手术名称：手术日期：年月日I 类手术切口手术野无污染；手术切口四周无炎症；患者没有进行气道、食道0□（洁净切口）和/或尿道插管

精心整理 XX 市人民医院手术风险评估表 年纪： 住院号 科别： 患者姓名： 性别： 手术日期： 年 月 日 实行手术名称： I 类手术切口 手术野无污染；手术切口四周无炎症；患者没有进行气道、食道 0 □ / 和或尿道插管；患者没存心识阻碍。 （洁净切口） 上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术；患 手 术 Ⅱ类手术切口 / 或尿道插管；患者病情稳固；行胆囊、阴 0 □ 者进行气道、食道和 切 口 （相对洁净手术） 道、阑尾、耳鼻手术患者。 洁 净 Ⅲ类手术切口 开放、新鲜且不洁净的伤口；上次手术后感染的伤口；手术中需 1 □ 程 度 - （洁净污染手术） 采纳消毒举措的切口。 Ⅳ类手术切口 1 □ 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 （污染手术） 手术医师署名： 0 □ 浅层组织手术 □ P1 正常的患者；除局部不便外，无系统性疾病。 0 □ 深部组织手术 □ P2 患有稍微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。 手 麻 醉 1 □ 器官手术 □ P3 有严重系统性疾病，平时活动受限，但未丧失工作能力。 术 分 级 ASA （ 类 1 □ 腔隙内手术 □ P4 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威迫生命安全。 别 分 级 ） 1 □ P5 病情危重，生命难以保持的濒死病人 1 □ P6 脑死亡患者 麻醉医师署名： 3 小时内达成 0 □ 手 术 在 手 术 持 续 时 间 3 小时达成 1 □ 手术超出 急诊手术 □ 巡回护士署名： = 分） NNIS 分， +ASA 分）麻醉分级（ + 分 ） 手 术 连 续 时 间 （ 手术风险评估 ：手术切口洁净程度（ 0-1-2-3- 分级：□□□□ 手术医师署名：