门诊无痛麻醉评估单

门诊无痛胃肠镜麻醉问卷姓名性别年龄住院号血压体重kg1.是否有下列病史哮喘·气管炎·肺气肿年 治疗情况：2.是否有心脏病史有·无病年 治疗情况：3.是否有高血压病史有·无病年 控制情况