环境影响报告表——空白模板（13页）

建设工程环境影响报告表（试行）工程名称: 建设单位(盖章): 编制日期年月日国家环境保护总局制环境影响评价资格证书(彩色原件缩印1/3)评价单位(公章)工程负责人：评价人员状况姓名从事专业职称上岗证书