中小学（幼儿园）师生员工健康状况检测表

中小学（幼儿园）健康状况监测表姓名： 所在学校： 班级： .天数日期体温 （℃）本人及家人是否有 发热、咳嗽等症状是否接触境外人员或 高中风险地区人员所在城市第1天月 日否口是口否口是口第2天月 口