石家庄市基本医疗保险特药使用备案表

石家庄市基本医疗保险特药使用备案表用人单位（档案寄存机构或劳动保障工作站）章 申请日期：姓名性别年龄贴近期1寸免冠照片身份证号社会保障卡号人员类别城镇职工□ 城乡居民□家庭住