曲靖市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表

曲靖市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表编码：姓名性别年龄单位名称医保卡号身份证号联系电话申报病种确认医院 名称特殊病、慢性病选点医药 机构名称确认依据（简述相关检查结果）主治医生签名：年 月