河南省省直医疗保险长期异地居住参保人员备案表

河南省省直医疗保险长期异地居住参保人员备案表姓名性别年龄人员类别在职、退休医保证号居住地址所选择的当地基本医疗保险定点医疗机构1、级别2、级别3、级别用人单位（盖章）年 月 日居住地医保经罗机构（