李新炎慈善基金会建档立卡贫困户“关爱助医”项目申请表

李新炎慈善基金会建档立卡贫困户“关爱助医”项目申请表（申请人）姓 名性别年龄家庭住址所在乡（镇）、 村身份证号码联系人联系电话住院发票总金额所住医院名称家庭主要亲属姓 名、年龄及职业 （需全部如实填