附表1药品不良反应事件报告表

附表 1药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告□ 跟踪报告□报告类型：新的□ 严重□ 一般□患者姓名： 性别：男□女□原患疾病：报告单位类别：医疗机构□出生日期： 年 月或年龄： 日医