高血压调查表

高血压自我管理调查表 姓名性别年龄身份证号联系电话联系地址填表日期1、你知道高血压是发病率、致残率、死亡率最高的疾病吗？知道（）不知道（）2、发现高血压（）年？最高血压（ mmHg

高血压自我管理调查表 姓名 性别 年龄 身份证号 联系电话 联系地址 填表日期 1、你知道高血压是发病率、致残率、死亡率最高的疾病吗？ 知道（）不知道（） 2、发现高血压（）年？最高血压（mmHg）当日血压（ mmHg） 3、你患高血压后有哪些不适症状？ 头晕（）头痛（）目眩（）视物模糊（）肢体麻木（）偏瘫（）失语（）心 悸（）胸闷（）气促（）心前区疼痛（）腰痛（） 4、你有高血压的家族遗传史吗？ 父高血压（）母高血压（）兄弟姐妹高血压（）中风家族史（） 5、你有高血压的相关疾病吗？ 冠心病（）糖尿病（） 脑出血（）脑梗塞（）脑动脉硬化（） 6、你有吸烟、喝酒等不良的生活习惯吗？是否喜爱运动（指每周三次半小时以 上的运动）？ 吸烟（包／天）喝酒（米酒两／天，白酒两／天）喜爱运动（） 7、您的身高（）、体重（）？你知道体重与高血压的关系吗？知道（）不知道 () 8、平时每天坚持服用降压药吗？服药（）不服药（） 间断服药（） 9、你经常使用的降压药是？ 尼群地平（）非洛地平（）卡托普利（）依那普利（）美托洛尔（）氢氯噻 嗪（）坎地沙坦（）替地沙坦（）缬地沙坦（） 10、你是找专科医生看病开药（）还是药店自行购药（）？ 11、你是不是没有症状就不服药？时服时停（）坚持服药（） 没有服过药（） 12、夜间服用降压药吗？ 夜间或睡前服药（）夜间不服药（）最晚一次服药时间（） 13、你经常自测血压吗？自测（）你知道手腕式与手臂式电子血压表的区别吗？ 知道（） 14、你知道引起心脑血管病的原因吗？知道（）不知道（）