职业病诊断就诊登记表

职业病诊断就诊登记表姓名性别年龄联系电话身份证号码联系地址用人单位名称单位联系人联系电话用人单位地址邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病