柳州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表

柳州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表申报医疗机构名称：姓名性别年龄联系电话个人编号/社保卡号身份证号科室慢性病名称个人申请理由：签字：年 月 日本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假