院外药品使用告知书

院外药品使用告知书患者姓名性别年龄籍贯科 别疾病名称使用药物名称使用院外药品的原因尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：由于您使用院外药品，所以向您告知以下注意事项： 1、我院医生护士