医疗器械不良反应报告表

医疗器械不良反应报告表月 日患者姓名：性别： 男□女口出生日期：年 月曰民 族体重（kg）国家器械不良反应： 有□无□不详□病历号/门诊 号工作单位或住址：电话：既往器械不良反应情况：有□无□不详□