上门医疗知情同意书

上门医疗知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 婚姻状况：家庭住址： 联系人： 联系电话：紧急联系电话：诊断：治疗项目（请在相关治疗项目旁的 □ 内划 √ ）：更换胃管□ 更换尿管□ 肌肉注射□ 皮下注