团体保险理赔申请书

团体保险理赔申请书被保险人资料：姓名: 性别：□男 □女 年龄： 有效证件号码: 投保单位名称： 保险单号码：申请理赔项目：□重

团体保险理赔申请书 被保险人资料： 姓名: 性别：□男 □女 年龄： 有效证件号码: 投保单位名称： 保险单号码： 申请理赔项目： □重大疾病 □住院津贴 □住院医疗 □门急诊医疗 □意外医疗 □烧烫伤 □高度残疾 □意外身故 □疾病身故 □意外残疾 □其他： 保险事故资料： 就 诊治 住院 收据 申报金 住 备 诊 医 原 （ 额 院 注 日 院 因 张 （ 天 期 ） 元 数 发生门诊 ） 住院治疗 者请填写 此栏 合 计 事故发生日期： 年月 日 事故发生地点： 发生身故 时 伤残事故 事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写） 者请填写 此栏 申请人授权和签名：