普通高校毕业生体检表

市姓名文化程度籍贯原毕业学校或工作单位既往病史高校毕业生检查表学号：县（市、区） 考生签名：性别 出生 年 月 日民族职业婚否现住所及半身一寸通讯处脱帽相片体检医院体检章眼科耳鼻喉科口腔科外科（以

WORD格式 高校毕业生检查表 学号： 县（市、区）考生签名： 市 性别出生年月日 姓名 婚否 民族 职业 半 身 一 寸 文化程度 现 住 所 及 脱 帽 相 片 籍贯 通 讯 处 原毕业学 校或工作 体 检 医 院 单位 体 检 章 既往病史 裸眼视力 矫正视力 矫 正 度 数 ： 左 左 彩色图案及编码： 色 盲 □ 全 色 盲 正常□色弱□ 医师意见 其他 （签字） 色觉检查 □ 眼科 眼病 单颜色识别： 红 □ 绿 □ 紫 □ 蓝 □ 黄 □ 1.眼科 丧失□ 右 公尺 嗅觉 正常□迟钝□ 听力 左 公尺 耳鼻咽喉 正常□异常□ 2. 耳鼻喉科 耳鼻喉 耳鼻喉科异常 科 唇腭：正常 3. 口腔科 异常□ □ 异常□ 牙齿：正常□ 口吃：否□ 是□ 口腔异常 口腔科 身高： 厘米 体重： 公斤 皮肤:正常□ 异常□ 异常□ 面部： 正常□ 医师意见 颈部：正常 异常□ □ 异常□ 脊柱： 正常□ 四肢：正常 签字 外科 异常□ □ 异常□ 关节： 正常□ （以上由考生本人如实填写） 外科异常 右 矫 正 度 数 ： 右 1 专业资料整理