健康告知登记表

健康告知登记表本人健康告知：有无1、过去有无使用镇静安眠剂、迷幻剂及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品， 或有酒精中毒、药物中毒？口口2、最近六个月内是否接受医师的诊察、治疗、用药、并对其结果医师是否建