芜湖县城乡居民合作医疗慢性病门诊申请鉴定表(共1页)

芜湖县城乡居民合作医疗慢性病门诊申请鉴定表姓　名 性别 年龄 身份证号码 人员类别（选填） 家庭住址 县城乡居民合作医疗政策范围内慢性病种一、常见慢性病（22种）：□慢性活动性肝炎 □肝硬化失代偿