门诊统筹含门诊慢性病定点零售药店申请表

门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店申请表填表日期： 年 月日零售药店名称 （公章）法定代表人 及联系电话营业执照统一 社会信用代码国家医疗保障 平台代码营业地址 是否连锁企业用房产权性质自有口 租赁