珠海市医疗保险待遇申请表

珠海市医疗保险医疗待遇申请表姓 名身份证号费用发生时间医疗机构名称联系人联系电话情况说明：本人承诺以上所述情况及提供的资料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。申请人签名