浙江级产业工会职工大病医疗互助保障

浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表参保单位工会名称：本人基本信息姓 名性别身份证号码本人银行账号开户行名称银行 支行家庭住址：联系电话所患疾病各次住院医院名称各次住