年度第一季度病历质量评估总结

年度第一季度病历质量评估总结 医务科、病案科于3月6日对全院第一季度出院归档病历及局部运行病历进行了质量检查，现总结如下： 一、存在的主要问题 1、住院病历及病程记录未及时完成，中四诊资料不全，病史记

年度第一季度病历质量评估总结 医务科、病案科于3月6日对全院第一季度出院归档病历及局部运 行病历进行了质量检查，现总结如下： 一、存在的主要问题 1、住院病历及病程记录未及时完成，中四诊资料不全，病史记录与 诊断不相符合，医生签名字迹潦草。 2、护理未及时完成和未签名现象。 3、医嘱有漏处理、漏签名现象。 4、治疗方案改变无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整 现象。 二、整改意见 1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。 2、按规定及时书写和打印病历和病程记录，保持病历的完整性。 4、严格执行医院的，注重入院后常规工程的检查，以防医疗隐患。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，防止 纠纷。 6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。 7、护理记录要及时完成。 8、严格医嘱查对制。 病历质量 年度季度病历质量评估总结xx-03-2816:04|#2楼