巴中市医疗保险门诊特殊疾病（门诊大病）

巴中市医疗保险门诊特殊疾病(门诊大病)申请(复查)表申请人　性别　年龄　照片工作单位或社区名称　联系电话　身份证号码　参保时间　申请病种：发病时间、病情及申请意见：申请人单位或社区劳动保障站（所）意见