会诊记录表

姓名：会诊原因:会诊记录表编号口口口-□口□□口会诊意见:会诊医生及其所在医疗卫生机构: 医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生： 会诊日期：年 月 日填表说明.本表供居民接受会诊服务时使用。.会诊原因

会诊记录表 姓名： 编号口口口-□口□□口 会诊原因: 会诊意见: 会诊医生及其所在医疗卫生机构: 医疗卫生机构名称 会诊医生签字 责任医生： __________ 会诊日期：年月日 填表说明 1 本表供居民接受会诊服务时使用。 . 2 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 . 3 会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 . 4 会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生 . 姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓 名。