德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表

附件5德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表编号：姓名性别年龄电话号码医保卡（身份证）号码工作单位患者受伤过程发生时间地点原因经过 本人签字：入院方式