口腔门诊病历书写模板

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无

牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。 检查： II° 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后 牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mmBI3° ，，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。 鉴别诊断： 1 ，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2 ，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等； 3 ，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现 灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4 ，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知 情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢 出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。 检查： III° 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石，并可探及龈下牙石，尤以下 颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大 PD3-5mmBI4-5° 面光亮，牙龈萎缩，约，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。。下颌前 I-II° 牙区牙齿松动，余牙尚可。详见牙周检查表。