特殊使用级抗菌药物申请表

特殊使用抗菌药物申请表科室：姓名性别年龄住院号主要诊断：申请使用药物名称规格用法数量注：预防用药W2天用量，治疗用药W5天用量申请用药理由口预防用药口治疗用药，感染部位： 口经验用药口根据细菌培养结果