磁共振检查申请单【可编辑范本】

花都区人民医院磁共振(ＭRI)检查申请单MRI 号:__＿＿__体重姓名 性别 年龄科室 地址病 (包括病症,症状,体征及术式,术后治疗,表现等)史及体征实验室检查结果 住院号床号电话号码临床诊断检查