农药中毒报告卡

农药中毒报告卡省（自治区、直辖市）地、市县乡（镇）村□□□□□□□□□□□□□□□□□□□口身份证号※姓名性别 1男口 2女口年龄 岁屮毒农药名称中毒农药种类屮毒类型 1生产性自用□ 2生产性受雇3生