CT检查申请单样表(共3页)

XX医院 CT检查申请单注意：本页背面有CT检查注意事项，请病员仔细阅读。 年 月 日姓名门诊号性别男□女□年龄科室病室床号住院号检查地点病员联系电话检查编号病史及体征：其它检查结果：