药品不良反应报告表(1)
药品不良反应报告表填表人: 填表日期:患者姓名:性别:住址:国家公布的药品不良反应:有 □ 无 □ 不详 □既往药品不良反应情况:有 □ 无
药品不良反应报告表(1)