附件1山东省申请教师资格人员体格检查表

附件1 山东省申请教师资格人员体格检查表编 号一寸照片姓 名 既往病史肝炎主检医师意见：签名：结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名：其他眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正

山东省申请教师资格人员体格检查表 附件1 编号 姓名 主检医师意见： 肝炎 结核 一寸照片 皮肤病 签名： 既往病史 性传播性疾病 精神病 本人签名： 其他 医师意见： 检查者 右： 右：矫正度数 裸眼视力 矫正视力 左： 左：矫正度数 彩色图案及彩色数码检查： 检查者 眼 色觉检查图名称： 科 色觉检查 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 签名： 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 眼病 医师意见： 血压 /kpa 检查者 发育情况 心脏及血管 内 呼吸系统 神经系统 签名： 科 腹部器官 肝脾 肾 其它 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 皮肤 面部 关节 外 科 检查者 脊柱 四肢 签名： 其它 医师意见： 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 耳 嗅觉 检查者 鼻 签名： 喉 耳鼻咽喉 唇腭 口 医师意见： 是否口吃 腔 牙齿 （齿缺失——————+——————） 科 签名： 其它 胸部透视 医师意见： 签名： 胸 签名： 透 若胸透异常，则进行胸片检查 检查结果: 医师意见： 肝脏功能 医师意见： 签名： 肝 功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查结果： 医师意见： 签名： 主检医师意见： 生殖科（仅限申 淋球菌 1