学生返校个人信息承诺书

云南开放大学云南国防工业职业技术学院 学生返校个人信息承诺书（返校申请）本人为配合做好疫情防控工作，本着为自身及他人生命健康负责任的原则，向学校 提供暑假期间个人的以下信息及返校申请：学生不 人信息姓

云南开放大学云南国防工业职业技术学院 学生返校个人信息承诺 书（返校申请） 本人为配合做好疫情防控工作，本着为自身及他人生命健康负责任的原则，向学校 提供暑假 期间个人的以下信息及返校申请： 姓名 性别 联系电话 学生不 人信息 学号 班级 家长姓名 与学生的关系 家长联系电话 学生家 长信息 工作单位 居住地 省市（州） 县（市、区）乡镇（街道）村（小区）号 申请返 校时间 昆式 返 车次、航班号、座 汽车口火车口 飞机口日驾口 位号及中转信息 方 14 返校前天以来是 否离开过云南，到 过 何地 14 返校前天以来是否有发热、咳嗽、乏力胸闷症状 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者 14 返校前天以来是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 者有密 切接触 14 返校前天以来是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察 14 返校前天以来是否去过新冠肺炎疫情中高风险地区（国家） 14 返校前天以来是否与来白新冠肺炎疫情中高风险地区（国家）人 员有密 切接触 如存在以上任意一种情况，请详细说明： 本人已在"云南健康申报系统”中完成个人健康信息申报，健康码为 __________________ 色。 14 学生返校前天以来，每日身体健康状况是否正常 其它需要说明的情况： 1 辅导员审核：（审核该名学生返校前个月疫情防控报告等相关信息） 学院审核意见： 经学院疫情防控领导小组审核，该生确定为低风险，同意按规 定时间返校。 学院主要负责人签字（学院公章）： 2021 审核日期：年 月日