工伤认定申请表(A3正反面打印)
填表说明:一、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。二、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。四、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡
: 编号 填表说明: 一、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 二、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 四、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间 工伤 认定 申请 表 填写。 五、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的 原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间, 确诊结果。 六、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具 的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医 申请 人: 学文件;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存 在劳动、人事关系的证明。 受伤害职工: 申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当 符合国家和本市规定的要求。 七、申请人提出工伤认定申请,应当按照《条例》第十八条的规定提交材料,并附具 申请人与受伤害职工关系: 下列相关证明: (一)属于《条例》第十四条第(一)、(二)、(五)项情形的,附具伤害证明或 者下落不明的事故证明; 申请人地址: (二)属于《条例》第十四条第(三)项情形的,附具意外伤害证明或者司法机关出 具的相关法律文书; 邮政 编码: (三)属于《条例》第十四条第(六)项情形的,附具司法机关、公安机关交通管理、 交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书; (四)属于《条例》第十五条第(一)项情形的,附具医疗机构出具的抢救记录; 联系 电话: (五)属于《条例》第十五条第(二)项情形的,附具相关单位出具的证明; (六)属于《条例》第十五条第(三)项情形的,附具革命伤残军人证及医疗机构出 填表 日期: 年月 日 具的旧伤复发诊断证明。 职工死亡的,应当同时附具死亡证明。 八、申请事项栏,受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工 伤并签字。用人单位申请的,应注明要求认定或者视同为工伤并签章。 九、用人单位意见栏,应签署是否同意要求认定为工伤或者视同为工伤,所填情况是 否属实,经办人签字并加盖单位公章。 十、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 北京市人力资源和社会保障局 十一、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

