吕梁市基本医疗保险特药使用申请表

吕梁市基本医疗保险特药使用申请表姓 名 性 别 年 龄身份证号参保类型 职工医保□联系电话居民医保□异地安置地_____ 省_____ 市以上内容由患者本人如实填写疾病诊断 确诊时间申请特药适应症鉴定