康复门诊埋线手术术前告知暨知情同意书

上 海 中 冶 医 院埋线手术术前告知暨知情同意书姓名：性别：年龄：联系电话：通讯地址：诊断：手术名称：手术疗程：既往史：（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术病史，（有、