流行病学史筛查表

流行病学史筛查表（个人填写）姓名： 性别：— 年龄：— 工作单位： 联系电话： 居住地： 筛查内容有/是无/否1.有境内中高风险或境外疫情严重国家或地区的旅行史和居住 史，按照相关要求尚未解除隔离