戒烟门诊随访表

戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年代日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出诞辰期：年月日3、家庭地址：电话：4、文化程度：⑴小学⑵初中邮编：手机：⑶高