工伤保险待遇申请表【模板】

工伤保险待遇申请表用人单位（盖章）： 是否工程项目： 是□ 否□职 工 姓 名 伤（亡）时间联系地址个人银行账号信息身份证号码联系电话邮政编码□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）银行