拒绝转院告知书

拒绝转院告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。目前诊断为：_______________

拒绝转院告知书 患者姓名 性别 年龄 住院号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人现在我院科住院治疗。 __________________________________________________________ 目前诊断为： ______________ 。 目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危 及患者生命的并发症： 1、 2、 3、 4、 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技 术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院 进一步治疗，请患者家属予以理解。 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危 重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目 前我院技术条件需要转上级医院治疗。 __________ 医护人员签名签名日期：年月日时分 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我 了解了患者病情后决定,拒绝转上级医院治疗，各种风险和后果由本人承担。 患者亲属签名与患者关系签名日期年月日