参保人员基本医疗保险类型变更信息表

参保人员基本医疗保险类型变更信息表（此表由转出地社会保险经办机构提供给转入地社会保险经办机构）序号时间自年 月至年 月基本医疗保险类型参保缴费月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构 行政区划代码