手术部位感染调查表

手术部位感染调查表 科室名称: 患者姓名: 住院号: 性别:男 女 床号 ； 年龄： y (不满一岁的按月份，未

手术部位感染调查表 :::: 科室名称患者姓名住院号性别 y(1 男女床号；年龄：不满一岁的按月份，未满月按 t)(Kg): 计算体重联系电话：；入院日期年 : 月天；手术日期年月天 [//];[](); 手术类型急诊择期损伤手术持续时间分钟 [//] 所属科室：外科产科妇科 //; 主刀医生：职称：高级中级初级 // 第一助手：职称：高级中级初级 :[]WBC: 切口个数个术前外周血白细胞 109/ml :[12-34] 切口等级清洁；清洁污染；污染；污秽 22 （注：若同时有个切口且不是一个等级，需填张表） :1.[]2.[]3.[] 基础疾病 1233A 、糖尿病；应用皮质激素治疗；转移性肿瘤；原发性肿 45678 瘤；血液病；结核；肾功能不全；心血管意外；高血压； 910111213 痴呆；慢性阻塞性气道病；哮喘；甲状腺毒症；心 14151617 脏病；肺血管疾病；痛风；类风湿性关节炎；慢性肾 18192021 功能衰竭；早产儿；心脏瓣膜置换术后；心梗；充血 性心力衰竭； 99 、其他（请详述）