济南工伤职工异地转诊转院就医备案表

济南市工伤职工异地转诊转院就医备案表姓 名性 别公民身份证号单位名称工伤发生时间工伤类别伤残等级护理等级经办人及电话职工电话伤残部位及程度伤情摘要及转诊理由转出医院名称转出医院等级转入医院

济南市工伤职工异地转诊转院就医备案表 姓名 性别 公民身份证号 单位名称 工伤发生时间 工伤类别 伤残等级 护理等级 经办人及电话 职工电话 伤残部位及程度 伤情摘要 及转诊理由 转出医院名称 转出医院等级 转入医院名称 转入医院等级 指定医疗项目 预计费用 经治医生签字 签字日期 职工或亲属签字 签字日期 医保办主任签字： 分管院长意见： （盖 章） （盖 章） 年月 日 年月 日 注：本备案表一式两份，定点医疗机构、工伤职工各一份。