广东省定点医疗机构变更申请表

附件11广东省定点医疗机构变更申请表机构名称所在区机构地址邮政编码所有制形式经营等级经营类别服务对象执业许可证 登记号统一社会信用 代码法定代表人 （身份证号）联系电话主要负责人 （身份证号）联系电话