幼儿心理问题筛查表

幼儿心理问题筛查表班级 幼儿园 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 填表日期 年 月 日 年龄 岁

幼儿心理问题筛查表 班级幼儿园 儿童姓名性别出生日期年月日填表日期年月日年龄岁月 父亲职业母亲职业父亲文化母亲文化 填表人与儿童的关系对儿童了解程度：很了解、一般、不了解 幼儿期是儿童的智力、语言、运动以及个性发展的关键期，此时若发现孩子有某些心理问题，经过积 极的康复训练后可能会完全恢复，若错过了这一关键期，可能会造成孩子终生的心理异常。为了早期发现 孩子的心理发育问题并尽早干预，同时让家长了解孩子的个性并根据不同个性特点来养育孩子，达到促进 2001 孩子健康成长的目的，自年以来我们已经在全市开展幼儿心理卫生问题筛查与个性和行为评价。 下面是涉及孩子心理发展的一些问题，请家长和老师根据孩子的实际情况分别填写。在回答每一个问 将孩子的行为与同龄的孩子进行比较 “”“”“” 题前一定要，然后再回答是或否，有些题目回答是后还要 “” 对轻、中、重作出选择。要回答每一个问题，我们会根据你们的回答情况出具筛查结果报告。 家长老师 1……………………………..…..………………… 、目前说话能力明显比同龄儿童差是否是否 2…………………………………………… 、理解别人语言的能力明显比同龄儿童差是否是否 3…………………… 、在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差是否是否 4 、手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工操作等方面的 …………………………………………………….. 协调灵活性明显比同龄儿童差是否是否 5…………… 、说话吐词不清、含糊，发音错误，以致说出来的很多话别人听不懂是否是否 6…………………… 、说话时口吃（即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿）是否是否 7…………………… 、脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低是否是否 8……………………… 、从小孤僻离群，不与小朋友玩，甚至与父母的交往也困难是否是否 9…………………………………….. 、过分害怕某些动物或某些特殊物体是（轻、中、重）否是否 （请具体描写） 10…………… 、过分胆小退缩，害怕陌生人，以至影响社会交往与生活是（轻、中、重）否是否 111……….. 、拒绝上幼儿园，持续时间超过个月以上，总是为去幼儿园哭闹不安是否是否 12 、持续出现一周以上的、过分的不快乐，同时伴有兴趣降低，况且不能 …………………………….. 用诸如有要求未满足等一般原因来解释是（轻、中、重）否是否 13 、在较长时间内重复出现某些不必要的行为，或反复出现某些 …………………………………….. …. 摆脱不了的念头（强迫现象）是（轻、中、重）否是否 14…… 、过分发脾气，经常会在受到挫折后或有要未满足时就又哭又闹是（轻、中、重）否是否 15……… 、特别好动和注意力不集中，难有耐心从事安静的活动和游戏是（轻、中、重）否是否 16……………………………………………… 、好攻击人，经常动手打人是（轻、中、重）否是否 17………………… 、睡眠有问题，经常从睡眠中醒转、做噩梦、惊醒等是（轻、中、重）否是否 （请选择：经常夜间醒转、做噩梦、夜间惊叫、梦游、严重入睡困难） 1855……………………. 、岁以后仍然经常尿床（满岁的儿童才回答）是（轻、中、重）否是否 19……..………………………………………………………….. 、进食问题是（轻、中、重）否是否 （请选择：过分偏食、挑食、厌食、吃饭特别慢） 20…………………………………………………………… 、经常咬手指甲是（轻、中、重）否是否 21…………………………………………………………… 、经常吸吮手指是（轻、中、重）否是否 22……………………………….. 、经常坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦是否是否 23 、经常控制不住地做怪相，如频繁眨眼、挤眼、摇头、摆头、耸肩、口中 ………………………………………… 发出叫声等，这些行为并不是有意而为是否是否 24 、孩子存在以上未提到的其他问题，请具体描述