新生儿家庭访视记录表

新生儿家庭访视记录表姓名 : 编号□口■□口□□口性别0未知的性别 1男 2女口9未说明的性别出生日期□□□□ □□ □□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日甘日母亲X-L C-I 姓名片八2L

新生儿家庭访视记录表 姓名 :编号□口■□口□□口 未知的性别男女口 012 □□□□ □□ □□ 性别 出生日期 未说明的性别 9 身份证号 家庭住址 出生日甘日 父亲 姓名 职业 联系电话 1 八）」 *f/\—U—■HzK.ZJK' LJH ILXJ―1— I— 出生 L-I-I—1— 1―1 zvJ X-L C-I ------------ 片八 2LIL ------------ ■RAZR U/1-n ----------- 母亲 日甘日 母辛奸娠甘期患病疾病情况糖尿病 奸娠甘期高血压其他□ 23 姓名 联系电；壬 职业 出生孕周周 I--, ~t±±^ ----------- r^J ------ —产丄刃 o^JK^-L//IXzvJ/LE7'/l<J2xx7r JIrJ/zlL -171-1/Zr>7l<J 2 IUj'~~' " 丿■上■」 IXzJJ1U Illi 、 助产机构名称 丄 AE. 1—1 rt WHJ±fcyu- 辛斤牛儿窒自 无有（轻中重）口 12 1 rt>— 出生情况顺产头吸产钳剖宫双多胎臀位其他□口 1234567/ 是否有畸型 无有□ 12 辛斤生儿听力筛查通过 未通过 未筛查□ 123 丿丿」刃卩 丄厶 丿卜*-* <JV 1―1—UWI _L 1 丿 JW 1—1- 111 \f y-i v\ 亠 I-FJ •1*0/ M-H 1—» -<-J-l 1J■— > /|、刃卩 _L■— 休温。厂 呼吸频率次/分钟 1111 ."、 11―1 --- 1U-Z 、 -4** 1■ jX*1~~/ ~~ 辛生儿出生体重出生身长喂养方式纯母乳混合人工□ Gkc123 FT MUIJ </\/ JJ 」 XTT cm 11 ~~ ^vj 丄丿卜丿 」丄 U-3 Z3x/ n/x 111 前囟正常膨隆凹陷其他□ v1 234 面色红润_黄染 其他 ___________________ □/□ 123 脉率 次/分钟 cmcm 1 1 丿」>— 111 眼未见异常 异常□ 12 四肢活动度未见异吊 异吊□ 12 丄丄丿丿丿丨」—丿 11JU11 1 丨」■— 11 耳未见异常 异常口 12 颈部包块无 有□ 12 1=1 ■Ft- 丄丿」丄 丿」 1] 11 11 鼻未见异常异常□ 12 皮肤 未见异吊湿疹糜烂其他□/□ 1234 □腔未见异常 异常□ 12 肛门未见异吊异吊□ 12 切XHL~亠」 --------------------- J八 」 ------------------------------------------ /11 111 1 j— 刀工 丄 1—**T"*XLJJ 11 |J J| i 乃丄|」 丄丿丿|」丿|」 11 11 ■=■r ]亠亠 丿丿」J 八」 -- >=«— 1VI 111 1 !— 心月肺 未见异常~异吊□ 12 □ 外生殖器未见异吊 异吊 -------------------- 12 i—i |J 1 1 腹部 未见异常异常□ 12 脐带未脱脱落脐部有渗出其他□ 1234 古•吉l, flUR1 -1- m^■pn C1=1 脊柱未见异吊异常 12 尢士口月 •出 •出一 4L >4-1 +EI=in P=i 丄丿 | 1rp 7VUZJzU/1—11 1 Uj■— 口』」/ 、 B1 11P 1—1—1 r“1 转诊无 有 12 □ 原因： 指导喂养指导母乳喂养护理指导疾病预防指导□□□ 1234/// 机构及科室： 口 本次访视日期年 月日 下次随访地点 下次随访日期年 月日 随访医生签名