病历委托书

复印病历授权委托书委托人（患者本人） ： 性别 年龄有效证件号码： 住址：受托人： 性别 年龄 联系电话：有 效 证 件 号 码 ： 住 址 ：与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同